直播时间:2023年05月24日18:59主讲人:虞永江副主任医师上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科问题及答案:问题:主任,骨转移五处,psma最高摄取6.8,pet上没有显示转移,评分3+7,初诊psa17,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:体检PSA13,MRI提示MT及骨盆一疑点,穿刺未发现癌细胞,全身骨扫描正常,请问能否排除恶性肿瘤?视频解答:点击这里查看详情>>>
随着医疗技术的发展,“微创”这个概念不仅深入到外科手术的各种领域,在非医疗人群中也是耳熟能详。它是推动现代手术发展的关键理念,意味着“创伤小、疼痛轻、恢复快”,是医患共同追求的“患者利益最大化”。近年来,微创手术的技术已从普通腹腔镜手术发展到了达芬奇手术机器人系统,是微创外科领域新的飞跃。 新华医院本着“为民惠民、守护健康”宗旨,在2020年底引入了第四代“达芬奇手术机器人系统”,期待为外科手术的患者提供更优质的服务。新华泌尿外科团队积极响应号召,在最新技术平台上大展身手。短短数月内,各地患者慕名而来。仅在刚过去的3个月内,科室成功完成了超过100例达芬奇机器人手术,手术量攀升至国内达芬奇机器人手术榜单前列。这100余例手术涵盖了泌尿外科的肾癌、膀胱癌及前列腺癌三大肿瘤,其中不乏手术难度极高的手术类型,如“完全内生性肾脏肿瘤的保留肾脏的肾肿瘤切除术”,“肾癌伴腔静脉癌栓”的“肾癌根治及癌栓取出术”、“保留性神经的前列腺癌根治术”、“重度肥胖患者的一体位半尿路切除术”等,这标志着新华医院泌尿外科大步迈入了机器人手术新时代。 来自江苏无锡的62岁男性患者因“左肾肿瘤”辗转求治,始终不能下决心手术,原因是肿瘤直径虽不到4厘米,却几乎被肾脏的动脉和静脉覆盖,在切除肿瘤过程中极易损伤肾血管,因此想要保肾,难度极大。为了“保肾”,患者在疫情期间专程来到新华医院寻求最佳的“达芬奇机器人手术方案”。专家告知患者,“与普通腹腔镜手术相比,达芬奇手术机器人拥有可放大10倍的裸眼3D高清视野,能使操作更为精准;该系统拥有7个自由度的机械臂,可完全重现并超越人手的活动范围,在狭窄空间内游刃有余;并且,机械臂可滤除颤抖,比人手更稳定,能使这一需要精细手术的过程更为安全,因此,有很大希望实现完美保肾”。在手术过程中,新华泌尿外科专家迅速找到了肿瘤与左肾动静脉与输尿管的边界,精准地将肿瘤切除并完成了创面的缝合,手术过程如行云流水,总用时不到110分钟,其中,肾动脉阻断时间不到20分钟,尽可能实现左肾功能保留地最大化。 那么,对医患双方均有利的达芬奇机器人手术,是否费用极高,普通患者无法承受呢?“考虑达芬奇机器人手术在前列腺癌根治术以及肾部分切除术的操作过程中,有着得天独厚的优势,今年4月,上海医保已将上述两类手术正式纳入支付范畴,是普通家庭患者的福音”。
输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛,这多是由于结石在输尿管内移动引起,疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出,随着结石停留在输尿管内时间的延长,输尿管会逐渐适应,有时不进行解痉治疗,肾绞痛也会逐渐缓解,而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉,不急于进一步治疗;从而导致输尿管完全梗阻,最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质,造成肾实质萎缩,皮质菲薄,最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿,常常不会有肾功能不全的临床表现,最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩,这种情况往往令患者后悔和医生惋惜,但此时已于事无补,多数只能切除患肾。第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿2016年02月手术患者,男性,47岁,河北人,农民,主诉双侧腰部酸胀一年余,伴尿少三天;五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次,后疼痛缓解后未重视,五年来未予以复查,三天前出现尿少,腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊,CT:双侧肾脏重度积水,皮质菲薄,双侧输尿管上段扩张明显,双侧输尿管中段结石,左侧结石约1.7cm,右侧约2.8cm左右,GFR:左侧11.7ml/min,右侧16.1ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿;行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,方行双侧输尿管镜检,但由于输尿管梗阻时间太长,输尿管迂曲扩张明显,中段输尿管与周围脏器严重黏连,输尿管镜无法顺利上行,遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。CT检查提示:双侧肾脏重度积水双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显,双侧输尿管结石完全梗阻,造影剂无法进入膀胱。双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术,术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管,与周围脏器黏连明显,输尿管切开见结石周围包裹息肉,取石钳完整取出结石,双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。术后KUB见双肾造瘘管,及双侧内支架管固定妥善正常人输尿管长约25cm左右,该患者输尿管迂曲扩张,长达35-40cm左右,裁剪部分输尿管成型结石分析提示:一水草酸钙结石;术后病理如下:该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长,不完全梗阻达五年,近期开始出现完全梗阻,虽经积极抢救治疗,但最佳时机已失,肾脏已经失代偿,出院时Cr还波动在至230umol/L左右,治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗,医患双方都已尽力,但已无法改变肾脏已失代偿的现实,后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能,延长其发展至尿毒症的时间,治疗前景不容乐观。第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全2016年04月手术患者,女性,32岁,昆山人,五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理,疼痛缓解后未于重视,其间从未予复查,2周前出现右腰痛,与当地诊所就诊后予以震波碎石无效,并出现发热,急诊来我院就诊,CT:右肾萎缩,右侧肾脏积水,右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm,GFR:右侧17.2ml/min,左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 132umol/L;术前诊断:右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,肾功能不全,已处于失代偿期,最终也只能行右侧输尿管下段切开取术,解除输尿管下段梗阻,尽可能保护已经萎缩的肾脏,该患者预后不良。增强CT检查提示:右侧肾脏积水,右肾萎缩,右输尿管下段多发结石KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩术中完整取出长串的石头结石分析结果第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者,男性,37岁,盐城人,十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石,疼痛缓解后未于重视,其间未予复查,一直于当地务农,自称今年来苏打工,招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.5cm,GFR:左侧4.89ml/min,右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 98umol/L;术前诊断:左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,呈现皮囊肾样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管及结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,几乎已无功能左侧输尿管结石约1.5cmGFR:左侧仅4.89ml/min,与增强CT检查相符术中见左肾如皮囊样,已无正常的肾实质皮囊肾体积过大,切开清理积水,增加腹腔镜下操作空间游离肾静脉,发现因长期压迫,肾实质萎缩影响,肾静脉也已萎缩仔细游离将萎缩的动脉离断,多重夹闭防止出血完整切除左皮囊肾和输尿管及结石,术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水2016年09月手术患者,男性,83岁,太仓人,双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院,五年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧,遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊,CT:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石,左侧约1.5cm,右侧约2.0cm GFR:左侧41.27ml/min,右侧5.2ml/min。肾功能:Cr 571umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,萎缩固缩,且肾功能已失代偿,遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石,保护左侧肾脏,待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾,患者预后不容乐观。CT检查提示:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石钬激光将大部分结石粉末化,留置支架管保护肾脏第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能2017年02月手术患者,女性,73岁,河北人,体检发现左侧输尿管结石,左肾积水两周入院,两年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.1*0.8cm,GFR:左侧0ml/min,右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 112umol/L;术前诊断:左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已无功能,实质萎缩,呈皮囊样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm左肾GFR竟然为0ml/min,提示左肾完全无功能术中见左肾如皮囊样扩张,正常的肾实质已消失皮囊肾体积巨大,切开菲薄皮质并吸出积水,增加手术操作空间可见左肾重度积水,肾内有囊性分隔仔细游离左肾动脉离断,多重夹闭防止出血游离肾静脉多重夹闭并离断术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎2017年03月手术患者,男性,52岁,常州人,右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院,四年来患者自觉右侧腰酸,由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视,近期自觉胸闷气急,于当地社区拍胸片提示右输尿管结石,遂来院就诊,CT:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右,GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;尿常规:蛋白尿++,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,而且患者有蛋白尿慢性肾炎,肾功能已失代偿,患者与家属认为由于肾功能已失代偿,希望尽可能保护已几乎无功能的右肾,以拖延发展至尿毒症需血透的时间段,经科室讨论同意其要求,遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染,再行右输尿管镜检钬激光碎石,患者预后很差,发展至尿毒症期只是时间问题了。CT检查提示:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min,提示右肾无功能,左肾功能也失代偿右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长,已被息肉包裹,引起输尿管完全梗阻予以钬激光将结石粉碎,完全恢复右输尿管的连续性,但由于就诊太晚,预后很差,日后血透治疗已不可避免第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能2017年04月手术患者,男性,55岁,张家港人,体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水五年,五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水自觉无明显症状,一直未予重视,也未行震波碎石治疗,该患者每年都体检,自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗,对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻,两周前患者再次年度体检,当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能,患者才在子女陪同下来我院进一步检查;CT:左侧肾脏萎缩无功能,重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm,Cr 89umol/L;术前诊断:左输尿管上段结石 左肾萎缩左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年,左肾完全萎缩,为防止结石刺激引起癌变,只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术,切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。CT检查提示:左侧肾脏实质萎缩、重度积水,左肾无功能清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除术后标本显示左萎缩肾已无正常形态,只有依稀轮廓存在由于梗阻时间太长,萎缩肾合并感染明显,术后当晚患者即出现高热,心率偏快的等尿源性脓毒血体征,予以积极抗感染控制炎症,病情方趋于平稳。术后病理明确萎缩肾,结石分析提示为混合型结石,患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作,积极保护肾脏功能。第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿2017年07月手术患者,女性,88岁,昆山人,右侧腰酸不适三年伴发热两周入院,三年来患者自觉右侧腰酸未予重视,两周前自觉右侧腰痛明显加剧,且出现发热畏寒,体温波动于38-39度左右,于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后,来院就诊,CT:右肾皮质萎缩,右肾积水,左肾多发囊肿,右侧输尿管结石约2.0cm GFR:左侧60.12ml/min,右侧6.87ml/min。肾功能:Cr 87umol/L;尿常规:WBC 1620/HP,C反应蛋白189,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾,左肾多发囊肿;鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,且炎症指标明显升高,右肾区叩击痛明显,考虑脓肾可能性极大,遂行右侧经皮肾穿刺引流术,引出脓液200ml,积极控制感染一周,最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术,一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。CT检查提示:右肾萎缩无功能,右肾呈弥漫炎性改变,右肾积水扩张,右输尿管上段结石第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能2018年03月手术患者,女性,24岁,兰州人,左侧腰酸不适两年入院,两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石,于当地行震波碎石治疗后好转未予重视,两周前招工体检发现左肾皮质萎缩,左肾重度积水,左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR:左侧4.85ml/min,右侧87ml/min。肾功能:Cr 82umol/L;术前诊断:左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能;鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,患者很年轻,因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失,相当可惜。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大KUB+IVP提示左肾不显影,左输尿管下段小结石由于直径太小,仅仅4毫米,密度较低,在X线下几乎不显影。GFR:左侧仅4.85ml/min,提示左肾功能已经彻底丧失。第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能2018年12月手术患者,男性,36岁,杭州市人,双侧腰酸不适五年入院,五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术,术后一直未予重视未到医院及时复查,两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm,左肾集合系统分离2.9cm,右肾萎缩,右肾结石,于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧,遂急诊来我院求治疗,术前诊断:左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石右肾萎缩无功能;鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊,可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻,右肾萎缩无功能,而且患者已出现高血压,最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石,保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术,患者相对年轻,预后不容乐观,需要长期密切随访,保护好仅存的左肾,防止尿毒症的发生。增强CT检查提示:右肾萎缩无功能,左输尿管上段结石,左肾重度积水2020年03月手术患者,男性,66岁,苏州市人,右侧腰酸不适一年入院,术前诊断:右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石右肾萎缩,GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长,右肾萎缩,而且患者左侧肾功能也比较差,遂行右输尿管镜下钬激光碎石术,解除右输尿管的梗阻,恢复上尿路连续性,保护剩下不多的右肾单位,从而维持患者总肾功能的稳定,该患者幸运的是社区体检及时的发现了,右输尿管完全梗阻的时间较短,右肾功能没有完全伤失,从而争取到挽救的时机,避免了切除肾脏的风险,目前定期随访监测中。增强CT检查提示:右侧肾脏重度积水 皮质菲薄,右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石,和右输尿管下段结石并存,如同河流上的两道堤坝,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩 GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎,恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长,结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管,保持尿路通畅,促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列,引起输尿管完全梗阻,导致左肾实质萎缩,左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石,减少对输尿管壁的损伤,恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾,得到了患者及家属的认可,但并不是所有患者有这样的好运,在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视,不要一味依靠排石处理,以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验:结石患者不能因为肾绞痛的消失,而忽视了对输尿管结石的重视,目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超,防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置,避免以上情况的发生,而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除,肾积水已缓解,不能以疼痛消失为标准,否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习,以期取得良好教学效果。
来源:新民晚报虞永江,上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科副主任医师、外科学博士。擅长各类泌尿系肿瘤、结石、前列腺疾病的诊治与微创手术操作,如经尿道前列腺电切术、输尿管硬镜与软镜下碎石术、经尿道膀胱肿瘤电切术、保留肾单位肾癌剜除术、前列腺癌根治术以及各类常规腹腔镜下微创手术等。许多男性常被“多事的前列腺”问题所困扰。前列腺炎、前列腺增生以及前列腺癌频频袭来,成为很多患者的“难言之隐”。“对待这样的‘难言之隐’,不管是医生还是患者,首先要做一位细心的倾听者”,上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科虞永江副主任医师这样说道。■“治疗时更需细致的观察和敏锐的交谈”虞永江副主任医师毕业于上海交通大学医学院,曾赴美国波士顿哈佛大学医学院附属Dana-Farber肿瘤研究院任访问学者,多年的泌尿系疾病相关临床研究工作经验让他体会到做一位倾听者的重要性。城市的快节奏以及日益加大的工作与学习压力,使越来越多的中青年男性患上了前列腺疾病,特别是慢性前列腺炎最为常见。这个常见又麻烦的“损友”给患者在生活上带来诸多不便,有些人在治疗过程中也对此羞于启齿。“因此,这时医生需要做一名细心的倾听者,并要有仔细的观察,敏锐的交谈,而不是仅仅单纯地去治疗疾病。对于羞于启齿的患者来说,也可以从倾听者开始,慢慢地在聆听和交谈的过程中让患者打开心扉。反复细心的倾听,让个人角色和社会角色之间形成了互补。”虞永江副主任医师说。对于慢性前列腺炎患者,专家表示,建立起良好的生活习惯很重要。平时应该注意劳逸结合,忌食辛辣、忌憋尿、戒烟戒酒、戒着凉、戒久坐,提倡规律的性生活,这些都能够避免前列腺充血,改善局部血液循环,对预防前列腺炎的发生和复发很关键。■“单靠药物治疗,并不能‘包打天下’”前列腺一般如栗子般大小,位置隐蔽,但就是这样一个小小的前列腺,却很多事,并爱发些脾气。除了前列腺炎以外,前列腺增生和前列腺癌也会频频出击,困扰男性健康。在每周三下午的门诊中,虞永江副主任医师发现:“前列腺增生由于其常见和多发的特性,使得不少人久病成良医,对缓解症状的常用药物已十分熟悉,每次看门诊报起药名来比医生还快。然而,仅靠服用药物并不能保证永远和前列腺增生相安无事。”尤其是前列腺增生发展到中晚期,并发尿潴留、血尿、肾积水、膀胱结石等情况的患者,外科手术是去除病根的治疗手段。经尿道前列腺电切术是治疗的金标准,属微创手术,绝大部分患者都能耐受。总之,前列腺增生的治疗需遵循“步步为营、循序渐进”的原则,把握好疾病的干预时机非常重要。此外,前列腺癌在我国的检出率不断增高,与其他泌尿系肿瘤相比,其侵袭性较小,预后也相对较好。临床上常用治疗手段是内分泌治疗和手术,但无论采用何种治疗手段,前列腺癌的随访和监测都十分重要,患者需要定期去医院验血、拍片,根据疾病的变化随时调整治疗方案。虞永江副主任医师表示:“只要患者积极重视、坦然应对,得了前列腺癌并非被判“死刑”,还是有很大治愈希望的。”新民晚报记者 解雯赟
上海新华医院泌尿外科 泌尿系结石居泌尿外科住院患者首位。我国泌尿系结石患病率为1%~5%,南方高达5%~10%,其中约25%需住院治疗。我国是世界上3大结石高发区之一,近年来其发病有增加趋势。结石形成原因较为复杂,与年龄、性别、遗传、环境、饮食习惯、职业、身体代谢异常、尿路梗阻、感染等因素密切相关。泌尿系结石可以出现在肾盂、输尿管、膀胱、尿道等不同部位,不同部位结石引起不同的临床症状。其中肾盂、输尿管结石我们称为上尿路结石,主要引起腰部不适、酸胀,不同程度的血尿,当结石嵌顿在肾盂或输尿管会引起梗阻性积水或剧烈的绞痛发作。下尿路结石,即膀胱、尿道结石主要表现为尿频、尿痛、血尿、尿流中断等。泌尿系统结石的诊断,在目前诊断技术是很成熟的。根据典型的临床表现及B超、尿路平片、静脉尿路造影、CT或CT增强等影像学检查即可确诊。根据影像学检查以及尿常规等必要的检验,可以帮助我们进一步了解结石的位置、大小、多少、病因等,为下一步如何治疗提供明确的参考。结石主要的并发症是引起梗阻和感染,因为梗阻积水造成肾功能损害及反复的尿路感染,长时间的结石刺激还可诱发鳞状尿路上皮癌,因此,泌尿系结石患者应采取积极的治疗方式。结石的治疗可分为药物保守治疗、体外冲击波碎石和外科手术治疗。临床上针对直径<6mm,结石表面光滑未引起完全尿路梗阻,停留在局部<2周的结石,可以首先考虑口服中药排石,配合解痉药物及适度运动,可有效促进结石排出。对尿酸结石和胱氨酸结石可以口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片溶石治疗。< span="">对于药物治疗无效或不适合药物治疗的结石,应积极采取外科方式进行碎石、取石治疗。随着体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)以及输尿管镜取石术(URL)的发展,目前绝大多数的结石都可以通过微创的方式治疗。 ESWL利用体外产生冲击波聚焦于体内结石使之粉碎,利用尿液使结石排出体外的方法。对直径<50px的肾结石及直径<25px的输尿管上段结石可以作为首选治疗,碎石疗效与结石的大小、位置、结石化学成分、尿路解剖异常有关,肾盂结石容易粉碎,中上盏结石疗效较肾下盏结石疗效好。解剖异常的患者,如马蹄肾、异位肾等尿路畸形也会影响结石排出,此时需要结合输尿管镜或者经皮肾镜等腔内手术方式进行治疗。对于孕妇、结石以下尿路梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、尿路感染、肾功能不全的患者是不适合进行eswl碎石的。肥胖或骨骼畸形、尿路感染、肾功能不全的患者是不适合进行eswl碎石的。<-->经皮肾镜碎石术需要在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道,利用激光、超声等将结石击碎、取出。适合于所有需开发手术干预的肾结石、包括鹿角形结石、>50px的肾结石、肾盏憩室内结石、输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>37.5px的大结石,或ESWL、URL治疗失败的结石的辅助治疗。相对于传统方式而言,PCNL创伤小,可以更加高效的处理多发的、大的肾、输尿管结石,结石清除率高。禁忌症主要是未纠正的全身出血性疾病、严重心肺功能不全,无法承受手术者。输尿管镜碎石,包括普通的输尿管硬镜及新一代的输尿管软镜碎石,利用人体自然的腔道—泌尿道进行碎石,结合取石钳、套石网篮取石,其创伤小、恢复快。对于ESWL定位困难的肾结石(<50px),eswl术后残余肾下盏结石,极度肥胖、严重脊柱畸形、建立pcn通道困难的患者,可以采取url碎石,结合输尿管软镜还可以进行盏颈狭窄切开的腔内操作。随着新的输尿管软镜、大功率激光等技术的应用,对于条件允许的直径>50px的肾结石也可尝试输尿管软镜治疗,在保证结石清除率的情况下,使患者得到更加微创的治疗。主要禁忌症包括严重的泌尿道感染、输尿管狭窄或因全身系统疾病截石体位摆放困难的患者。肥胖、严重脊柱畸形、建立pcn通道困难的患者,可以采取url碎石,结合输尿管软镜还可以进行盏颈狭窄切开的腔内操作。随着新的输尿管软镜、大功率激光等技术的应用,对于条件允许的直径-->其他手术方式,如腹腔镜或传统的开放取石,目前在泌尿系结石的治疗中应用已显著减少,主要应用于手术微创治疗失败或存在需要同时采取开放手术处理的疾病,如肾结石合并肾盂输尿管连接处狭窄等。 综上所述,泌尿系结石的治疗应根据患者的个体差异及具体情况的不同,结合操作者擅长的技术、经验,所拥有的仪器设备,以及患者的意愿,采取最佳的治疗方案。
什么是肾癌?肾癌又称肾细胞癌,高发年龄为40—65岁,男性多于女性,是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,占成人全部恶性肿瘤2%~4%,且发病率有逐年增加趋势。肾癌早期症状并不明显,近30%的患者发现时都已经到了晚期,错过了最佳治疗时机,堪称是人体内的隐形杀手。为何要保肾治疗?到目前为止,手术仍然是治疗肾癌最有效和最基本的方法,其中最常用的是根治性肾癌切除术。近年来,随着人们体检意识的提高和影像学检查的进步,“小肾癌”的检出率不断增加,所谓“小肾癌”是指直径小于4公分的早期肾癌,在手术方式上,“保留肾单位手术”也基本上取代了传统的肾癌根治术,成为小肾癌治疗的主要方式。我们知道,肾脏是人体重要的器官,在尿液生成、新陈代谢以及红细胞更新等方面发挥着重要作用。保留肾单位的肾癌切除术能在彻底去除肿瘤病灶的同时,最大限度地保留正常的肾功能单位,为患者今后的健康生活增添了一份保障。总体上讲,切除一侧肾脏后,对侧的肾脏功能或多或少会受到影响,一旦对侧肾脏发生疾病或受其它全身疾病的影像,肾脏功能可能会受到严重威胁,许多治疗可能受到限制和干扰。治疗上也就少了许多选择的余地。特别是对于一些孤立肾肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌伴严重肾功能不全、以及一侧肾癌伴对侧肾衰竭的患者或是存在慢性肾病倾向的患者来说,保留肾单位手术更有着极其重要的意义,它能最大限度的为患者肾脏功能的储备提供保证,有效避免和降低今后肾功能不全和尿毒症发生的风险。因此,关于保留肾单位的肾癌微创治疗越来越受到人们的关注。肾癌保肾微创治疗有哪些方法?通常,医生会根据肾脏肿瘤的大小、位置、患者情况以及个人经验决定是否行保留肾单位手术。大量的循证医学证据证明行保留肾单位手术时,只要能完整切除肿瘤,不会影响术后肿瘤的复发率,其疗效同根治性肾切除术。目前保留肾单位手术的主流方式有手术切除、冷冻消融以及射频消融等三种方法,具体采用哪种方法应根据每位患者的自身条件、术者经验以及医院设备等多种因素综合择优选择。手术切除可经开放性手术或腹腔镜微创手术进行,适应于解剖性或功能性孤立肾、遗传性肾癌或双侧肾癌患者,以及对侧肾脏存在某些良性疾病,如结石、慢性肾盂肾炎、或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病等)患者,对于肿瘤直径<4cm< span="">或者肿瘤直径<7cm< span="">的低分期周围型肿瘤、单发无症状的肾癌患者建议首先选择保留肾单位手术切除。冷冻消融术是最早在临床应用的温度治疗方法,应用较广泛,它通过液氮或氩气使局部温度迅速降低,经由低温、冷冻和热融3个过程使细胞变性、崩解和死亡,达到去除肿瘤病灶的目的。肾癌冷冻消融术主要包括开放手术、腹腔镜冷冻消融和经皮冷冻消融。其中经皮冷冻消融较腹腔镜消融术创伤更小,随着影像导引设备的发展,超细冷冻探针的研制成功,可最大限度地保留周围正常肾组织及肾功能,成为创伤最小的治疗手段。术中使用探针的数量和型号取决于肿瘤的部位和大小,对于较大的肿瘤可同时使用多个探针。其优点是对于多发性肾肿瘤病变者,一次手术可同时治疗多个病灶,并可重复多次治疗。射频消融术是通过射频消融电极插入靶组织内,经尖端产生热能从而消灭肿瘤细胞,主要通过超声等影像学引导下经皮途径射频消融治疗或者结合开放或腹腔镜术式进行。射频消融的疗效也与肿瘤的大小及位置有关,其中对于≤3cm的肿瘤以及周围型肿瘤的效果最好,位于外侧及后侧的肾细胞癌比位于内侧及前侧者更易于操作。展望 肾癌的治疗要根据其具体的临床分期制定最合理的诊疗计划。应该说,保肾手术技术含量要求比较高,有着非常严格的手术指征,其最重要的前提是肿瘤切除要达到彻底清除肿瘤的目的。所以得了肾癌后肾脏保还是不保,一定要由经验丰富的外科医生综合各方面因素慎重决定,并在术后严密随访。此外,近年发展起来的机器人辅助下腹腔镜技术、高强度聚焦超声(HIFU)等一些新的微创治疗方式在肾癌的微创治疗中也开始崭露头角,但需要更多的前瞻性随机对照研究去进一步证实其疗效和安全性。微创治疗是外科治疗的发展趋势,随着设备的不断改进、操作经验的日趋成熟,各种微创治疗技术及微创方法的综合应用必将在肾癌治疗领域中发挥越来越大的作用。
上海交通大学医学院附属新华医院 泌尿外科虞永江 副主任医师 前列腺是男性特有的性腺器官,正常大小如栗子,位置隐蔽。但就是这样一个小小的前列腺,时不时得爱发些脾气,给男性带来许多困扰,前列腺疾病已占据泌尿外科日常诊疗工作中很大一部分比例,其发病年龄涵盖成年男性的各个年龄段,最常见的有前列腺炎、前列腺增生以及前列腺癌。高发的前列腺炎,良好心态很重要 城市的快节奏以及日益加大的工作与学习压力,使越来越多的中青年男性患上了前列腺炎,近年来更有向低龄化发展的趋势,临床上以慢性前列腺炎最为常见。这种疾病往往表现为下腹或会阴处的不适和隐痛感,可伴有尿频、尿痛等下尿路刺激症状,有时还会与情绪波动及外界环境刺激存在一定关联。临床上医生往往以改善患者的排尿及小腹胀痛症状为首要目标,以药物治疗为主。目前认为前列腺炎其实是一种临床综合症,单靠药物还是不够的,往往治标不治本,疾病很容易复发,所以建立起良好的生活习惯非常重要。平时应该注意劳逸结合,忌食辛辣、忌憋尿、戒烟戒酒、戒着凉、戒久坐,提倡规律的性生活,这些都能够避免前列腺充血,改善局部血液循环,对预防前列腺炎的发生和复发很关键。烦恼的前列腺增生,需要循序渐近的治疗 前列腺增生是中老年男性的常见病,一般开始发病于60岁左右,到80岁时几乎所有的男性或多或少都会受到前列腺增生的困扰。伴随着尿频、尿急、夜尿增多程度的加重,严重影响患者的生活质量和休息睡眠,有时甚至会导致尿储留而留置尿管,令人苦不堪言。其实对于这种疾病,尽早诊断、及时干预能达到很好的疗效。在疾病初发时建议患者养成睡前少喝水、定时排尿的习惯,对于病情的发展做到自我监控,心中有数;然后就是在医生的指导下开始服用药物,但是就像高血压、糖尿病等慢性病一样,前列腺增生的药物治疗需要维持一个长期的过程,在此期间许多患者都能很好的控制住病情;对于少部分不得不接受手术的患者而言,经尿道前列腺电切术是治疗的金标准,它属于微创手术,术后恢复快、疗效确切,绝大部分患者都能够耐受。总之,前列腺增生的治疗需遵循“步步为营、循序渐近”的原则,把握好疾病的干预时机非常重要。可怕的前列腺癌,重在积极应对 说到癌症,人们往往“谈虎色变”,随着人们寿命的延长和诊断技术的完善,前列腺癌在我国的检出率也不断增高,引起医疗界的广泛关注,前列腺肿瘤特异抗原(PSA)也已被列入大于60岁老年男性体检的必查项目。早期的前列腺癌可以没有明显的临床症状,通常经由组织穿刺活检而得以诊断。从肿瘤生物学角度讲,前列腺癌属于低度恶性肿瘤,与肾癌、膀胱癌等其他泌尿系肿瘤相比,其倾袭性较小,预后也相对较好。前列腺癌是一种雄激素依赖性肿瘤,临床上最常用的治疗手段是内分泌治疗和手术。内分泌治疗就是通过打针、吃药来降低体内雄激素的浓度和活性,延缓疾病发展的进程;在手术方面除了经典的前列腺癌根治术外,针对特定的患者还可以采用前列腺癌冷冻消融、粒子植入等微创方法来去除病灶。但无论采用何种治疗手段,前列腺癌的随访和监测都十分重要,患者需要定期去医院验血、拍片,根据疾病的变化随时调整治疗方案。只要患者积极重视、坦然应对,得了前列腺癌并非被判了“死刑”,还是有很大治愈希望的。 “前列腺虽小、麻烦却不少”,现代医学倡导“以人为本”,越来越强调针对每个患者疾病特点而“对症下药”的个体化诊疗模式。因此一旦得了前列腺疾病,切莫恐慌和消极,一定要前往正规医院,请专业的泌尿外科医生给予“量体裁衣”、“对号入座”,制定出最适合自己的治疗方案。相信在医患双方共同的努力下,我们一定会降伏多事的前列腺,尽情享受幸福的人生!
随着现代医学的进步,各种先进的治疗手段给很多肿瘤患者带来了福音,但临床上仍有相当一部分晚期肿瘤患者对于常规的治疗方法均无效果,这时药物临床试验能够给他们带来最后的希望。GCP,中文名称为“药物临床试验质量管理规范”,是规范药物临床试验全过程的标准规定,其目的在于保证临床试验过程的规范,结果科学可靠,保护受试者的权益并保障其安全。在我国引入、推动和实施 GCP已经过了近十年的时间。一个新型抗癌药物的研发,从临床前实验到批准进行临床试验,再到上市一般需要7~10年的时间,这对于一名晚期癌症患者来说,在不参与临床试验的情况下,很难有机会等到药物上市的日子。所以说如果晚期肿瘤的患者能有机会加入新药临床试验,就如同给身处绝境的人打开了一道生的大门。上海新华医院泌尿外科GCP中心紧扣国际潮流,近年来已开展了多项针对晚期肾癌,膀胱癌和前列腺癌的药物临床试验,中心使用目前国际上最新研发的抗肿瘤药物,为一大批晚期泌尿系肿瘤患者带来了生命的希望。值得注意的是,由于新药会有一些不确定的副作用,所以不是所有肿瘤患者都能成为志愿者。因为虽然有一些新药已经在国外上市,但要进入到中国的医药体系当中也同样需要检验时间,考虑到东西方人群对药物的耐受程度是不大一样的,这种药品能否适应亚洲人体质,需要大量的临床试验数据佐证。而且,中心对入组患者的审查非常严格,要对患者进行全身的检查,有时包括从头到脚的核磁、CT、化验、骨扫描等,某些药品还可能只适合手术后患者,或者是只适合癌细胞扩散的患者,所以并不是所有肿瘤患者都能参与试验,需要通过一定的检查和筛选后才能决定。很多被成功招募的志愿者会担心安全问题,毕竟新药没有应用在广大癌症患者身上。需要强调的是,临床试验不是老百姓想象的小白鼠试验,药品必须经过Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的渐进过程,而Ⅲ期才是上市前的最后阶段,一般都要经过成百上千患者的试验过程。而且,患者入组后如果对药物试验存有疑问,也有随时退出试验的权利。在每一个新药进入泌尿外科GCP中心开展临床药物试验前,其上级监督部门新华医院伦理委员会都会对其进行严格的伦理审查,确保以尊重人权为前提,并从能否获益的角度为患者考虑。特别是由于不良反应停用药物的志愿者,伦理委员会会监督其后期的恢复情况,并且更加关注由此给其他患者带来的潜在风险和影响,充分保障每一位患者的权益。与肿瘤的斗争是一个长期而又艰苦的过程,各种抗癌药物的研发也是在不断地发展与进步之中。世界各国专家早已对药物临床试验达成共识,那就是在有条件的情况下,鼓励晚期肿瘤患者积极参加临床研究,因为临床研究拥有世界上最强、最好的治疗手段,它是医学治疗过程中重要的一环。